Lek, który wrócił jak rycerz na białym koniu. Pacjenci czekają na możliwość leczenia
Katarzyna Pinkosz: W leczeniu szpiczaka plazmocytowego w ostatnich latach pojawiało się wiele nowych leków i schematów terapii, wciąż jednak ta choroba po zostaje wyzwaniem, gdyż następuje jej kolejny nawrót. Mówi się o przełomach w leczeniu nawrotowego szpiczaka, jakimi są z jednej strony terapia CAR-T, a z drugiej belantamabmafodotyny. Czy rzeczywiście jest szansa, że będzie to dla wielu pacjentów przełom?
Prof. Dominik Dytfeld, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego: Wszystkie leki, o których rozmawialiśmy w ostatnich latach, były sukcesywnie wprowadzane i przesuwane do pierwszej linii leczenia. Obecnie w pierwszej linii są one często stosowane łącznie, ponieważ standardem są już terapie czterolekowe. Mimo wysokiej skuteczności pierwszej linii przestanie ona kiedyś być skuteczna i pojawia się nawrót choroby. To pacjenci, którzy byli leczeni trzema klasami leków, czyli są na nie oporni. Rokowanie tych chorych nie jest dobre, jeśli mielibyśmy stosować klasyczne leki, czyli inhibitory proteasomów, przeciwciała monoklonalne. Szansą dla nich jest nowoczesna immunoterapia, czyli CAR-T, która może być stosowana od drugiej linii, albo terapia belantamabem mafodotyny, która też może być zastoso wana od drugiej linii. To obecnie najważniejsza potrzeba, jeśli chodzi o leczenie szpiczaka plazmocytowego. Są dostępne przeciwciaładwuswoiste, ale dopiero od czwartej linii.
Jeśli chodzi o nowoczesne leczenie, to od drugiej do czwartej linii mamy swego rodzaju pustkę. Belantamab mafodotyny to terapia bardzo skuteczna, co wykazały dwa bardzo ważne badania – DREAMM-7 i DREAMM-8, które doprowadziły do rejestracji belantamabu w dwóch schematach: z bortezomibem (badanie DREAMM-7) i z pomalidomidem (DREAMM-8). Te schematy wykazują spektakularną skuteczność i mogą być szansą dla pacjentów opornych na terapię pierwszej linii – chodzi zarówno o pacjentów po przeszczepie komórek krwiotwórczych, jak i pacjentów nieprzeszczepowych.
W drugiej linii mogłaby być stosowana również terapia CAR-T. Na razie nie jest w Polsce dostępna, jednak nawet gdy stanie się dostępna, to będzie mogła być stosowana w 10-12 ośrodkach, które będą miały odpowiednią certyfikację, a w Polsce program lekowy szpiczaka jest realizowany w 50 ośrodkach. Będzie więc też ogromna potrzeba dostępności do terapii belantamabem.
Czym ten lek się charakteryzuje i dlaczego połączenie z pomalidomidem lub bortezomibem okazało się tak skuteczne?
Badania, które doprowadziły do rejestracji belantamabu w dwóch schematach: z bortezomibem (badanie DREAMM-7) i z pomalidomidem (DREAMM-8). Te schematy wykazują spektakularną skuteczność i mogą być szansą dla pacjentów opornych na terapię pierwszej linii – chodzi zarówno o pacjentów po przeszczepie komórek krwiotwórczych, jak i pacjentów nieprzeszczepowych. W drugiej linii mogłaby być stosowana również terapia CAR-T. Na razie nie jest w Polsce dostępna, jednak nawet gdy stanie się dostępna, to będzie mogła być stosowana w 10-12 ośrodkach, które będą miały odpowiednią certyfikację, a w Polsce program lekowy szpiczaka jest realizowany w 50 ośrodkach. Będzie więc też ogromna potrzeba dostępności do terapii belantamabem. Belantamab mafodotyny to przeciw ciało monoklonalne, które transportuje do komórki nowotworowej toksynę, co istotnie zwiększa skuteczność terapii. Pokazało to badanie DREAMM-7, w którym porównywano schemat belantamab mafodotyny (plus bortezomib i deksametazon) z daratumumabem (plus bortezomib i deksametazon). Skuteczność była trzykrotnie wyższa – PFS (czas do progresji choroby) wynosił 36 miesięcy wobec 13 miesięcy. Grupa pacjentów, u których stosowany był schemat z belantamabem, wykazywała także wyższe wskaźniki negatywności choroby resztkowej i dłuższą medianę czasu trwania odpowiedzi. Róż nice pomiędzy obiema grupami były wręcz spektakularne.
A jak wygląda kwestia bezpieczeństwa stosowania leku?
Nie ma skutecznego leczenia bez potencjalnych działań niepożądanych. Belantamab mafodotyny może powodować problemy oczne, związane z potencjalnym uszkodzeniem rogówki. Są to jednak powikłania przemijające i odwracalne. Poza tym nauczyliśmy się już im zapobiegać. To leczenie wymaga jednak opieki okulistycznej przed włączeniem leczenia, a także podczas jego stosowania. Stosowałem ten lek w ramach badań klinicznych, które współprowadziłem. W zespole mieliśmy doświadczonego okulistę: jego obecność jest niezbędna w zespole terapeutycznym.
O tej terapii mówiono podczas zjazdu PTHiT, podkreślano konieczność kompleksowej opieki nad pacjentem. Dzięki doświadczeniom z badań klinicznych już wiadomo, jak tę opiekę zaplanować?
Tak, aczkolwiek na pewno będzie to wyzwanie, ponieważ grupa pacjentów będzie większa niż w badaniach klinicznych. Taką opiekę musimy zorganizować w ośrodkach, w których leczenie będzie prowadzone.
Jakie są Pana doświadczenia z ba dań klinicznych, jeśli chodzi o stosowanie tej terapii?
Bardzo dobre, to bardzo efektywna terapia, która sprawdziła się w przypadku większości pacjentów. Z perspektywy kilku lat, od kiedy bierzemy udział w badaniach klinicznych – jest to terapia relatywnie łatwa, przy czym w zespole musi być okulista. Pacjent przychodzi do mnie, ma wykonywane badania, udaje się do okulisty, który ocenia, czy lek może być zastosowany. Dostaję komunikat, czy możemy lek podać, czy muszę przełożyć wizytę.
Okulista może dostrzec zmiany w oku, ale muszą one prowadzić do zaburzenia ostrości widzenia i nie zawsze wpływają na jakość widzenia. Chodzi o to, żeby okulista ocenił, czy dzieje się coś niepokojącego, żeby zapobiec wpływowi na jakość widzenia. Co więcej, przesunięcie podania terapii o 3, 6 czy nawet 9 tygodni nie wpływa na jej skuteczność. Zostało to udowodnione w badaniach DREAMM-7, DREAMM-8. Kwestia dawkowania belantamabu będzie tematem badania niekomercyjnego prowadzonego przez Polskie Konsorcjum Szpiczakowe: chcemy sprawdzić, czy rzadsze stosowanie belantamabu spowoduje zmniejszenie ryzy ka toksycznościocznej, przy niezaburzonej skuteczności.
Nie spotkałem się z trwałymi powikłaniami ocznymi u pacjentów, a skuteczność leczenia była bardzo wysoka. Terapię można podawać od drugiej linii. Są też prowadzone badania kliniczne w pierwszej linii. Ten lek ma swoją historię: stosowano go w monoterapii, jednak FDA i EMA po badaniu DREAMM-3, które porównywano belantamab z pomalidomidem i deksametazonem wstrzymała jego rejestrację, dla tego że nie wykazano przewagi monoterapii nad terapią dwulekową z pomalidomidem. Obecnie ten lek wrócił: jak rycerz na białym koniu – i jest to głośny powrót w dwóch odsłonach: z pomalidomidem i bortezomibem. Skuteczność obu schematów okazała się zdumiewająco wysoka.
Najlepiej byłoby, gdyby ten lek był dostępny w obu schematach?
Tak, dziś trudno przewidzieć, w którym z tych schematów lek byłby częściej stosowany, w obu okazał się bardzo skuteczny. Le karz powinien dysponować jak największą gamą leków, które może zastosować u pacjenta, żeby wybrać najbardziej skuteczną terapię: dla jednego chorego lepsza będzie terapia belantamab mafodotyny z pomalidomidem, dla drugiego – z bortezomibem, a dla innego: terapia CAR-T. Myślę, że wszystkie te terapie powinny być dostępne.